BULLETIN D'ADHESION AU FAN CLUB VICKY LAYNE*

Premier adhérent

NOM: Prénom:

Adresse:

Code postal: VILLE:

PAYS:

Date de naissance:

Téléphone:

E-mail:

 

 

Deuxième adhérent

NOM: Pénom:

Date de naissance:

 

Règlement par chèque bancaire ou postal à l'ordre du Fan Club Vicky Layne.

 

*Ajouter 2 photos d'identité (par personne) pour établir votre carte d'adhérent.
A envoyer sous pli suffisamment affranchi à:

Tarif adhésion individuelle (durée 1 an) ......................15,00 Euros
Tarif couple / an ..................................................23,00 Euros
Carte familiale (3 pers/famille min / an) ......................35,00 Euros

Fan Club Vicky Layne
 11, rue Molière
38500 VOIRON - FRANCE

(pour imprimer ou enregistrer sur votre disque, cliquer sur l'icône convertir en pdf en haut à droite)